pericardial effusion

left ventricle

mitral valve

Pericardial effusion

right ventricle

Aortic valve

left atrium

Descending aorta

Spine

Show/Hide label

Parasternal long axis

วิธีการแยกระหว่าง pericardial effusion กับ pleural effusion คือการใช้ Descending aorta เป็น landmark

ถ้า effusion อยู่ anterior ต่อ descending aorta ก็คือ pericardial effusion

แต่ถ้า effusion อยู่ posterior ต่อ descending aorta ก็คือ pleural effusion

ตามปกติ pericardial effusion ซึ่งน้ำจะตกตาม gravity ดังนั้นจะเห็น effusion ด้านล่างก่อน

ถ้าเราเห็น hypoechoic density ส่วนหน้าต่อหัวใจโดยที่ไม่เห็น effusion ด้านล่างให้ระวังว่าจะเป็น pericardial fat

ภาวะบีบรัดหัวใจ (cardiac tamponade) คือ ภาวะที่มีของเหลว (น้ำหรือเลือด) ปริมาณมากอยู่ในถุงเยื่อหุ้มหัวใจทำให้มีการเพิ่มขึ้นของความดันในถุงเยื่อหุ้มหัวใจและกดเบียดหัวใจ ทำให้เลือดดำไม่สามารถกลับเข้าสู่หัวใจห้องขวาระหว่างที่หัวใจคลายตัว (ventricular diastolic filling) ส่งผลให้มีการลดลงของปริมาณ เลือดที่ออกจากหัวใจห้องซ้าย (cardiac output) เกิดความดันเลือดต่ำและช็อก

เมื่อเกิด Cardiac tamponade เนื่องผนังของright ventricleบางดังนั้นจะเกิดการกดเบียดหัวใจห้องขวาก่อน ซึ่งเกิดเม่่อ intrapericardial pressure มากกว่า Right ventricular diastolic pressure

ในส่วนนี้จะแสดง Signs ของ Cardiac tamponade ที่พบได้จากการ echocardiography

A

B

ภาพคู่ที่ 1: Cardiac tamponade เป็น ภาวะที่ความดันในเยื่อหุ้มหัวใจมากกว่าความดันในหัวใจห้องล่างซ้ายในช่วงระหว่างหัวใจคลายตัว

จาก Parasternal long axis view ให้วาง cursor ผ่าน right ventricle แล้วกด M-mode แกนนอนคือเวลา จะเห็นการเคลื่อนไหวของ right ventricle ในแต่ละช่วงของ cardiac cycle สังเกตในช่วง diastole (ช่วงสีแดง) จะเห็น Right ventricle collapse (ลูกศร) ซึ่งเป็น Signs ที่ specific ต่อ cardiac tamponade

C

tricuspid valve

D

ภาพคู่ที่ 2: Cardiac tamponade เป็น ภาวะที่ความดันในเยื่อหุ้มหัวใจมากกว่าความดันในหัวใจห้องล่างซ้ายในช่วงระหว่างหัวใจคลายตัว

แต่ก่อนหน้านั้น จะมี right atrium collapse ในช่วง systole (หัวใจห้องล่างบีบตัว แต่เป็นช่วงหัวใจห้องบนคลายตัว) สังเกตว่า tricuspid valve จะปิดในช่วง systole ถ้า right atrium collapse > 0.34 ของ cardiac cycle จะมี sensitivity > 90% specificity 100%

E

mitral valve inflow

velocity

F

tricuspid valve inflow

velocity

ภาพคู่ที่ 3: ทั้งสองภาพเป็น Signs ของ ventricular interdependent กราฟด้านล่างแสดงการหายใจ กราฟขาขึ้นแสดงช่วงหายใจเข้า และกราฟขาลงแสดงช่วงหายใจออก ช่วงหายใจเข้าตามปกติจะมีการลดลงของ intrathoracic pressure แล้วทำให้มีเลือดเข้า right ventricle มากขึ้น แต่ในช่วงที่มี cardiac tamponade หัวใจไม่สามารถขยายออกไปด้านข้างได้ จึงขยายมาทาง interventricular septum แล้วมากดเบียด left ventricle แทน ในช่วงหายใจออกจะมี intrathoracic pressure จะเพิ่มขึ้นเลือดเข้า right ventricleน้อยลง ทำให้มีการกดเบียด left ventricle น้อยกว่า

ภาพ E เป็นภาพการนำ sample volume ไปวางไว้ในตำแหน่ง mitral valve เพื่อวัดความเร็วเลือดที่เข้าหัวใจห้องล่างซ้าย

และภาพ F เป็นภาพการนำ sample volume ไปวางไว้ในตำแหน่งของ tricuspid valve เพื่อวัดความเร็วเลือดที่เข้าหัวใจห้องล่างขวา

ผลที่เกิดขึ้นก็คือ มีการเปลี่ยนแปลงของ flow ที่เข้าสู่หัวใจห้องล่างขวาและล่างซ้ายตามการหายใจ (Respirophasic Variation) โดยที่

หัวใจห้องล่างขวา Tricuspid valve inflow velocity จะมากขึ้นในช่วงหายใจเข้า และจะน้อยลงในช่วงหายใจออก แตกต่างกันมากกว่า 40%

แต่หัวใจห้องล่างซ้าย Mitral valve inflow velocity จะสลับกันคือน้อยลงในช่วงหายใจเข้า และจะมากขึ้นในช่วงหายใจออก แตกต่างกันมากกว่า 25%

G

D

Ar

H

ภาพคู่ที่ 4:

ภาพ G เป็นภาพ M-mode ในภาวะ tamponade เลือดเข้า right ventricle ได้ยาก ทำให้ IVC plethora (IVC) ขนาดของ IVC จะมากกว่า 2.1 cm. และ collapse <50% (sensitivity 97%, specificity 40%)

ภาพ H เป็นภาพ hepatic vein ที่ drain เข้า inferior vena cava (IVC) แล้ววาง sample volume ไว้ที่ตำแหน่งของ hepatic vein แล้วกด pulse wave เพื่อวัดความเร็วเลือดของ hepatic vein เข้า IVC (ซึ่งบ่งบอกถึงเลือดที่เข้า right atrium ด้วย) จะพบว่าขณะกำลังหายใจออกเลือดจะไหลย้อนกลับในช่วง diastole (D) เพราะช่วงหายใจออกทำให้ intrathoracic pressure เพิ่มขึ้นแล้วเลือดไหลเข้าหัวใจห้องขวาได้ยากขึ้นนั่นเอง