top of page
Search
  • Writer's picturepiti Niyomsirivanich

ข้อแตกต่างระหว่าง ACC/AHA, ESC guideline congenital heart disease ในเรื่องการปิดรู ASD, VSD, PDA

2 ค่ายนี้ก็เหมือนกับเป็น multiverse นั่นแหละ อยู่คนละจักรวาลกัน

ให้หลักคิดทั่วๆไปไว้ดังนี้


"Significant left to right shunt และ Pulmonary hypertension ที่ไม่รุนแรงจนเกินไป"



Significant left to right shunt


ในเชิงของ anatomy คือมี ventricular load

  • ในกรณีของ ASD จะมี RV load เลือดจาก LA-->RA ลง RV ดังนั้น RV จะโต

  • ในกรณีของ VSD จะมี LV load เลือดจาก LV-->PA (ซึ่ง RV มันยังcontract อยู่เลือดจะขึ้น PA เลย)--> ปอด--> LA-->ลงมา LV

  • ในกรณีของ PDA จะมี LV load เลือดจาก Aorta-->PA-->ปอด-->LA-->LV


ในเชิงของ hemodynamic ก็คือ Qp:Qs > 1.5 (เลือดวนไปปอดมากกว่าไปร่างกาย 1.5 เท่า)



"Pulmonary hypertension ที่ไม่ severe จนเกินไป"


สุดปลายของ pulmonary hypertension ที่ severe คือ Eisenmenger syndrome แล้วจะไม่ปิดทุกกรณี


Definition ของ Eisenmenger Syndrome ตามตามตำราคือ เมื่อก่อนเป็น Left-->Right shunt แล้วต่อมามี progressive PA สูงขึ้นแล้วกลายเป็น Right to left shunt


ไม่ได้มีนิยามว่า O2sat จะลดลงเท่าไหร่ เพราะเหตุของ hypoxemia มีเหตุอื่นได้อีก ก็ต้องไปหาเอา เช่น preferential Tricuspid regurgitation (เลือดดำมาจาก TR ผ่านรูเข้า LA ทำให้ O2sat ลดลง ไม่ได้เป็นจากตัว pulmonary hypertension เอง)


ส่วน congenital cyanotic heart disease เช่น TOF, TGA,TAPVR, Tricuspid atresia, Truncus arteriosus ไม่นับเป็น Eisenmenger syndrome การรักษาจะเป็นการผ่าตัดเพื่อแก้ไขanatomy หรือ palliative shunt


ตามปกติแล้ว pulmonary hypertension ที่เกิดจาก congenital shunt จะมี prognosis ที่ดี

เพราะว่า RV ค่อยๆถูก train จาก pressure สูงตั้งแต่เด็กๆ แล้วตัว shunt จะเป็นเหมือนรูระบาย pressure ถ้า pressureขวาสูงจนเกินไปก็จะไปซ้ายได้ แต่ถ้าเราไปปิดรูระบาย กลายเป็นว่า prognosis จะแย่ลงทันที


2020 ESC

ถ้า PVR < 3 สามารถปิดรูได้

PVR 3-5 จะตกในช่วง grey zone ถ้าจะปิดก็ไม่ใช่ class I

ส่วน PVR >5 ก็คือไม่ควรปิด (เว้นแต่ถ้าแน่ใจว่า Qp:Qs>1.5 อยู่ก็พิจารณาปิดด้วยความระมัดระวัง IIb หรือปิดแบบเหลือรูระบายความดันขวาไว้บ้าง)


2018 ACC/AHA

ถ้า RVSP>50%SBP และ PVR>1/3SVR อ่านดูจำยาก?


ซึ่ง trick จำส่วนตัวของผู้เขียนคือ

RVSP เป็น pres-sure (2พยางค์) เอา RVSPx2 แล้วไม่เกิน SBP (pressure ขวา)

PVR re-sis-tance(3พยางค์) เอา PVRx3 ไม่เกิน SVR (resistance ฝั่งซ้าย)

ซึ่งถ้าไม่เกินตัวแปรของฝั่งซ้ายทั้งสองข้อก็ไม่ใช่ข้อห้ามในการปิด


ในกรณีที่ PVR>5(ESC) หรือ 2RVSP>SB, 3PVR>SVR(ACC/AHA) แล้ว Qp:Qs<1.5 แสดงว่าเข้าสู่ reverse shunt แล้ว ไม่ควรปิด



ASD secundum guideline comparison
ASD secundum


Ventricular septal defect guideline comparison
Ventricular septal defect


PDA guideline comparison
Patent ductus arteriosus


ส่วนข้อแตกต่างในการพิจารณาการปิดระหว่าง ASD, VSD และ PDA


1. ขนาดรูอธิบายการเกิดSignificant shunt, pulmonary hypertension ของผู้ป่วยได้หรือไม่ ASD มากกว่า 2 cm., VSD มากกว่า 1 cm., PDA มากกว่า 0.6 cm.


(ถ้ารูเล็กกว่านี้แสดงว่า pulmonary hypertension เป็นจากเหตุอื่นหรือไม่)

2. ASD ประโยชน์ที่ได้สูงสุดคือปิดก่อนอายุ 20 ปีซึ่งมักจะเป็นคนปกติได้ ถ้าปิดหลัง 40 ปีประโยชน์ที่ได้จะน้อยลง ลดsymptom, ไม่ลดHF, ไม่ลด mortality, ไม่ลดarrhythmia


3. ASD การเลือกว่าจะปิดโดยวิธี device closure กับ surgical การใส่ ASD device closure ทำได้กรณีเดียวคือ ASD secundum เท่านั้น ถ้าเป็น primum, sinus venosus เป็นผ่าตัด

การใช้ device closure ได้ไหม ขึ้นกับขนาดของรูที่ไม่ใหญ่จนเกินไป รูใหญ่เกินไปdevice ไม่ใหญ่พอ ขึ้นอยู่กับขนาดของ device ที่ใหญ่ที่สุดที่มีใน center นั้นและมีขอบให้ device เกาะหรือไม่ซึ่งก็มีขอบที่บังคับว่าต้องมีคือ superior rim กับ inferior rim ส่วนขอบอื่นๆจะมีหรือไม่ก็ได้


4. สำหรับVSD มีเงื่อนไขเพิ่มเติมว่าน่าจะปิด คือ Infective endocarditis(IE), กับ Aortic valve regurgitation (AR) ต่อให้เป็นแค่ mild AR ก็ต้องปิดเพราะไม่งั้น AR จะเป็นรุนแรงมากขึ้น จะกลายเป็น VSD with AR จะกลายเป็น 2 โรครักษายากกว่าเดิม (mechanism เป็นจากเลือดวิ่งจาก LV ผ่าน VSD ไปขวาด้วยความเร็วเกิด venturi effect สูง ดูด cusp แล้วทำให้เกิด Aortic cusp prolapse ย้วยลงมาเกิด AR)


hemodynamic impact of VSD jet on aortic valve
AR เป็น complication จาก VSD


5. VSD มีอีก complication อีกอย่างคือ DCRV (double chamber RV) ก็คือเลือดจากรู VSD วิ่งกระแทก infundibulum ทำให้เกิดการหนาตัวแล้วเกิด Right-side obstruction ซึ่ง echocardiography ก็จะเห็น TR Vmax ที่สูงมาก มี LV-D shape ได้เหมือนกับ pulmonary hypertension กรณีนี้รักษาและปิดรูโดยวิธีการผ่าตัด



Comentários


bottom of page